PKV Vollmacht - WBS.LEGAL

1Persönliche Daten

2Rechtsschutzversicherung

3Private Krankenversicherung

Nachfolgend finden Sie unseren Mandantenfragebogen. Erfahrungsgemäß benötigen wir für die weitere und vor allem erfolgreiche Bearbeitung Ihres Anliegens die abgefragten Daten von Ihnen. Wir wissen, dass das Ausfüllen dieses Fragebogens zunächst mit etwas Aufwand für Sie verbunden ist. Es sei Ihnen allerdings versichert, dass wir uns bereits auf dem Minimum an Fragen konzentrieren und für uns im Fokus steht, dass wir das Maximum für Sie als Mandanten herausholen wollen. Der einmalige Aufwand für das Ausfüllen dieses Formulars wird sich eventuell mehrfach für Sie zurückzahlen. Sollten Sie an einer bestimmten Stelle Fragen haben, wenden Sie sich jederzeit gerne an uns: 0221 / 57 14 32 3588.

Anrede(erforderlich)

Herr

Frau

Name(erforderlich)

Vorname Nachname

Geburtsdatum

Anschrift(erforderlich)

Straße und Hausnummer Adresszusatz PLZ Ort

Telefonnummer(erforderlich)

Ihre E-Mail-Adresse für unsere Korrespondenz(erforderlich)

Angaben zur Rechtsschutzversicherung (soweit vorhanden)

Rechtsschutzversicherung vorhanden?(erforderlich)

Nein

Rechtsschutzversicherung (RSV)(erforderlich)

Versicherungsnummer(erforderlich)

Versicherungsbeginn(erforderlich)

Versicherungsnehmer (falls abweichend)

Liegt der Versicherungsbeginn mehr als 10 Jahre zurück?(erforderlich)

Nein

Bestand vorher eine andere Rechtsschutzversicherung?(erforderlich)

Nein

War der Übergang lückenlos? (ohne einen Tag Pause)(erforderlich)

Nein

Name der vorherigen Rechtsschutzversicherung (RSV)(erforderlich)

Versicherungsnummer der vorherigen Rechtschutzversicherung(erforderlich)

Versicherungsnehmer der vorherigen Rechtschutzversicherung (falls abweichend)

Abschlussdatum der vorherigen Rechtschutzversicherung?(erforderlich)

Angaben zur privaten Krankenversicherung

Name der Versicherung(erforderlich)

Abschluss (Datum)(erforderlich)

Versicherungsnummer(erforderlich)

Wann fand die erste Beitragserhöhung statt(erforderlich)

Wenn Sie einen oder mehrere Tarifwechsel hatten, wann fand der letzte Tarifwechsel statt?

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Datum(erforderlich)

Unterschrift(erforderlich)

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